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病友病歷資料申請作業
申請人及應具備文件

※ 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒!

申請人 具備文件
本人申請
(1)身分證正本、健保卡正本。
(2)外籍人士請攜帶健保卡正本、居留證正本或護照正本。
代理人申請
(1)身分證正本、健保卡正本。
(2)病人之委託同意書。(由本人親筆簽名或蓋章)
(3)代理人身分證正本及與病人之關係證明。(戶口名簿、戶籍謄本)
※ 外籍人士請攜帶健保卡正本、居留證正本或護照正本。
法定代理人申請
(未成年人、受監護宣告者資料)
(1)病人身分證正本、健保卡正本。(未成年者請提供戶口名簿正本)
(2)法定代理人身分證正本及與病人之關係證明。(戶口名簿、戶籍謄本)
(3)病人之委託同意書。(由本人親筆簽名或蓋章)
具繼承權者申請
(往生者資料)
(1)具繼承權者身分證正本。
(2)與病人之關係證明文件。
(3)病人除戶證明正本。(除戶謄本或死亡證明書)
※ 正本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。
※ 外籍人士請攜帶健保卡正本、居留證正本或護照正本。
申請費用一覽
臨櫃申請
項目 臨櫃申請
受理時間
週一至週五 08:30 ~ 12:00、14:00 ~ 17:00
申辦地點
批價櫃檯 (1樓)。
申請流程
填寫病歷資料申請書→批價櫃檯批價→影印及用印。
作業時程
申請病歷或報告:
(1)現場調閱病歷,需等候約60~90分鐘(實際時間,視申請量及等候人數而定)
(2)但若病歷頁數過多,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日領件。
※ 申請「診斷證明」、「中文病歷摘要」等需送請醫師彙整之資料,至少7 個工作天,以電話通知領件。
領件方式
週一至週五 08:30 ~ 12:00、14:00 ~ 17:00 批價櫃檯領件。
文件下載
保險公司查詢病歷資料申請作業
國內保險公司病歷資料申請對象
在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。
國內保險公司病歷資料申請每案須具備的文件
(1)正式公文(函)、同意查詢暨授權聲明書、病人本人身分證影本。(郵寄)
(2)病歷資料申請委託書、雙方雙證件正本。(身分證及其他證件)(臨櫃辦理)
(3)費用新台幣1000元整。
國內保險公司病歷資料申請的流程
批價櫃檯查核收發室送來的文件,若無誤.收至文件日起至14工作天內電話通知領件或郵寄,有誤則與予退件,不予受理。
注意事項
(1)本院係依據所授權查詢之範圍提供保險公司資料,請立授權書人務必審慎填寫查詢期間、就診科別、查詢項目。
(2)保險公司必須詳閱及遵行「同意查詢暨閱授權聲明書的說明並填寫完整且不可為影本,並附上應有的證明文件,方予受理。
(3)申請案件若病人尚在住院中而無法提供影印完整病歷資料者,本院將與予退件處理。